急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗，最新专家共识推荐一览
脑梗死急性期以血管再通为核心的各种治疗措施，主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常、但尚未死亡的神经细胞，使其恢复正常并促进神经功能恢复。梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织，一般被认为属于“缺血半暗带（ischemic penumbra）”。缺血半暗带已成为急性脑梗死的关注焦点，其临床评估和治疗受到血管神经病学和相关学科医生的高度重视。在中国医师协会神经内科医师分会领导下，由脑血管病专委会（学组）组织我国相关领域专家，反复讨论后撰写成以下共识，供国内同行在临床实践中评估和治疗急性脑梗死缺血半暗带时参考。
目前认为，缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。经过长达半个世纪的动物实验和临床研究， 尤其随着近年神经影像学技术的快速发展，判定具有临床意义的缺血半暗带已经成为可能， 缺血半暗带的概念也逐步趋于一致。
缺血半暗带内存在一系列动态变化的缺血缺氧级联反应。一方面，脑血流量（CBF）降低后数分钟至数小时，细胞去极化、氧自由基损害、兴奋性氨基酸毒性和组织酸化即可发生，并可持续数天之久，导致细胞蛋白合成抑制；若CBF未得到有效改善，缺血诱导的炎性反应进一步引起细胞三磷酸腺苷（ATP）合成障碍而致神经元死亡，缺血半暗带则转化为梗死灶。另一方面，局部缺氧诱导因子-1、促红细胞生成素、转化生长因子和干扰素调节因子等内源性蛋白表达增加，可减轻缺血性损害，并延缓缺血半暗带恶化为梗死灶。
影响缺血半暗带动态变化有以下因素：
①缺血持续时间：虽然缺血半暗带可在脑梗死发生后24h内存在，但目前公认的静脉溶栓挽救缺血半暗带获益时间为发病4.5h以内，超过4.5h，需行影像学评估缺血半暗带大小以决定血管再通治疗是否获益。
②侧支循环代偿能力：梗死灶大小不仅受闭塞血管影响，脑侧支循环也是决定最终梗死灶和缺血半暗带体积的重要因素。良好的侧支循环有助于挽救缺血半暗带，阻止脑梗死灶扩大。
③脑血管病危险因素：高龄、血压波动大、高血糖和高血脂等可损害侧支循环，加速缺血半暗带转化为梗死灶。
④伴发疾病和卒中并发症：脑梗死伴发脏器功能不全、严重感染、电解质紊乱、消化道出血、高热、继发性癫痫或梗死灶出血性转化等，可影响脑组织血氧代谢，加重脑损害，加速缺血半暗带转化为梗死灶。
⑤神经保护干预：主要通过改善缺血半暗带氧供、改善侧支循环、降低组织代谢、抑制细胞缺氧去极化和降低炎症反应等，以达到“冻停”缺血半暗带，减缓其转化为梗死灶的目的。
①大动脉闭塞性脑梗死急性期，神经功能缺失较轻，但出现早期神经功能恶化时或神经功能缺失较重但影像学梗死灶较小，预示缺血半暗带可能存在，应加强临床识别（III级推荐，C 级证据）。
②缺血持续时间、脑侧支循环、脑血管病危险因素、伴发疾病和卒中并发症等因素影响缺血半暗带的动态改变，应引起重视并积极干预（II级推荐，C级证据）。
①对于发病4.5 h内拟行静脉溶栓的患者，应尽快行CT平扫排除出血，不推荐行多模影像学检查评估缺血半暗带而延误静脉溶栓时间（I级推荐，A级证据）。
②对于发病时间不明或距最后正常时间大于4.5h的患者，可考虑使用MRI检查，以FLAIR/DWI“不匹配”来评估缺血半暗带，筛选静脉溶栓可能获益的患者（II级推荐，B级证据）。
③对于发病6h内拟行血管内取栓治疗的患者，应进行CTA或MRA检查明确血管情况（I 级推荐，A级证据）；根据临床症状、CT平扫和CTA（或MRI和MRA）结果，当NIHSS≥6分而ASPECTS≥6分时，或NIHSS≥8分而DWI高信号体积≤25mL者，可考虑血管内取栓，不必进一步进行灌注成像等其他影像学评估缺血半暗带（I级推荐，B级证据）。
④对于发病时间在6～16h的患者，应采用CT模式中CBF／CBV“不匹配”定性评价缺血半暗带；或参照DAWN或DEFUSE-3研究标准：以Tmax＞6s和rCBF＜30%定量评价缺血半暗带，以低灌注体积/梗死核心＞1.8，且梗死核心≤70mL、缺血半暗带体积≥15mL筛选适合取栓的患者（I级推荐，A级证据）。
⑤对于发病时间在16～24h或发病时间不明的患者，应采用CT模式中CBF／CBV“不匹配”定性评价缺血半暗带，可参照DAWN研究标准筛选适合取栓的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
⑥人工智能辅助分析软件有助于快速、全自动定量评估梗死核心和缺血半暗带体积（Ⅱ级推荐，B级证据）。
⑦侧支循环的评估有助于判定缺血半暗带的转归（Ⅱ级推荐，B级证据）。
①对于发病时间在4.5h内的急性脑梗死，推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗（I级推荐，A级证据）；发病时间超过4.5h或发病时间不明者，经多模式影像评估存在“不匹配”，可行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。
②对于发病6h内的急性前循环大血管闭塞性脑梗死，若有适应症且无手术禁忌应尽快行血管内取栓治疗（I级推荐，A级证据）；对于发病超过6h[6～16h（I级推荐，A级证据）、16～24h（II级推荐，B级证据）]或发病时间不明（II级推荐，B级证据）的前循环大血管闭塞，经严格临床及影像评估存在缺血半暗带者，可行血管内取栓治疗。
③对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗的患者，可早期个体化使用尤瑞克林或丁苯酞等药物促进侧支循环开放，以挽救缺血半暗带（II级推荐，B级证据）。
④合理管理血压、适时行抗血小板或抗凝治疗有助于改善缺血半暗带的血流灌注（I级推荐，A级证据）。
⑤积极控制高血糖和高体温等有害因素以及脑梗死急性期各种并发症，有利于保护缺血半暗带（II级推荐，B级证据）。
⑥神经保护剂对缺血半暗带的作用尚不明确。依达拉奉右莰醇通过多靶点阻断脑缺血级联反应，对缺血半暗带的保护作用值得进一步临床探索（II级推荐，B级证据）。